Berikut ini adalah template/contoh SURAT PERNYATAAN SKCK (surat keterangan catatan kepolisian) yang bisa Anda gunakan untuk kebutuhan Anda.
SURAT PERNYATAAN SKCK (surat keterangan catatan kepolisian)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat/tanggal lahir:
Jenis kelamin :
Agama:
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Sampai saat ini saya tidak terlibat kasus kriminal atau pidana.
2. Bersedia mengikuti Tes dari kepolisian atas guna pembuatan SKCK (surat keterangan cacatan kepolisian).
3. Saya sertakan juga surat pengantar dari kelurahan (_________________________)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.
(nama tempat), (tanggal, bulan, tahun)
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp. 6.000,-
(........nama jelas.........)