Berikut ini adalah template/contoh SURAT PERNYATAAN IZIN DARI KELURAHAN yang bisa Anda gunakan untuk kebutuhan Anda.
SURAT PERNYATAAN IZIN DARI KELURAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini dari Kelurahan di:
Alamat:
Kecamatan :
Kabupaten /Kodya:
Yang terletak di:
Desa/Jalan:
Kecamatan :
Kabupaten:
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dari Dinas Kelurahan tidak menaruh keberatan /menyetujui atas berdirinya bangunan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini di buat tanpa ada paksaan /tekanan dari siapapun juga dan untuk menjadikan maklum.
DAFTAR TETANGGA :
Nomer Tanda tangan
Urut Nama Tetangga Letak Tetangga Tanggal Pernyataan Tetangga
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun)
Mengetahui :
Camat . Kep. Kelurahan / Desa
(__________________) ( _____________________)