Berikut ini adalah template/contoh SURAT PERNYATAAN GUBERNUR yang bisa Anda gunakan untuk kebutuhan Anda.
SURAT PERNYATAAN GUBERNUR
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama:
2. Pekerjaan:
3. Alamat:
4. Jenis kelamin :
5. Di provinsi:
--------------------------------------------------M E N Y A T A K A N--------------------------------------1. Bersedia memimpin dan mengawasi masyarakat tersebut di atas untuk mematuhi kegiatan sosial dan Tata Tertib dimasyarakat..
2. Masyarakat tersebut bisa menjadi tertib.
3. Tidak berkeberatan menerima sanksi apabila saya melalaikan tugas dalam memimpin masyarakat.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.
(tempat) (tanggal) (bulan) (tahun)
Yang membuat penyataan,
GUBERNUR
.....................................
*) coret yang tidak perlu