Berikut ini adalah template/contoh SURAT PERNYATAAN IZIN MENDIRIKAN PANTI ASUHAN yang bisa Anda gunakan untuk kebutuhan Anda.
SURAT PERNYATAAN IZIN MENDIRIKAN PANTI ASUHAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Alamat:
Pekerjaan:
Selaku pemilik panti asuhan :
Terletak di:
Dipergunakan sebagai :
Dengan bukti penguasaan atas tanah:
Bersamaan dengan ini, menyatakan dengan sebenar-sebenarnya bahwa:
Saya bertanggungjawab penuh terhadap pembangunan Panti Asuhan di lokasi tersebut baik menyangkut kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta keselamatan umum di lingkungan sekitamya.
Dengan segala sesuatu yang timbul akibat pembangunan tersebut, adalah merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan panti asuhan.
(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun)
Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000,-
(Nama Terang)
(.......................)