Berikut ini adalah template/contoh SURAT PERNYATAAN IZIN MENDIRIKAN MASJID yang bisa Anda gunakan untuk kebutuhan Anda.
SURAT PERNYATAAN IZIN MENDIRIKAN MASJID
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Alamat:
Pekerjaan:
Selaku pemilik masjid :
Terletak di :
Dipergunakan sebagai :
Dengan bukti penguasaan atas tanah:
Dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya:
Mengenai pembangunan Masjid, yang akan di lokasikan pada lingkungan tersebut, saya beranggung jawab sepenuhnya atas kekokohan bangunan, ketertiban lingkungan serta kenyamanan lingkungan tersebut;
Apabila terdapat segala sesuatu di timbulkan oleh pembangunan tersebut, merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan mendirikan Masjid.
(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun)
Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000,-
( Nama Terang )
(.......................)