Berikut ini adalah template/contoh SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI yang bisa Anda gunakan untuk kebutuhan Anda.
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI
Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk ( ____________________________ ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
Dengan ini saya tidak bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. __________________,- (terbilang rupiah) dikarenakan tidak cukup bukti untuk saya membayar ganti rugi. Dan apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti bersalah atas kasus ini, maka saya bersedia membayar ganti rugi tersebut dituntut secara hukum di Pengadilan.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(nama kota, tanggal, bulan, tahun)
Hormat saya,
Materai Rp. 6000,-
(.................................................)