Berikut ini adalah template/contoh SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI KECELAKAAN yang bisa Anda gunakan untuk kebutuhan Anda.
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI KECELAKAAN
Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk ganti rugi ............................................, Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : .......................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................
Umur : .......................................................................................
Pendidikan Terakhir : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp.10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara perdata di Pengadilan.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana- mestinya.
(Tempat) (Tanggal) (Bulan) (Tahun)
Hormat saya,
Materai Rp. 6000,-
(.................................................)