Berikut ini adalah template/contoh SURAT PENYATAAN ORANGTUA/WALI*) yang bisa Anda gunakan untuk kebutuhan Anda.
SURAT PENYATAAN ORANGTUA/WALI*)
CALON SISWA SD/SMP/SMA*
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Orang tua :
2. Pekerjaan Orang tua :
3. Alamat Orang tua :
4. Nama Siswa :
5. Jenis kelamin :
6. Diterima di kelas :
7. Hubungan keluarga:
--------------------------------------------------M E N Y A T A K A N------------------------------------------
Selaku Orang tua / Wali Siswa *) dari nama ______________Kelas_________SD / SMP / SMA * :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut di atas untuk mematuhi kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah, pelaksanaan Wiyatamandala, dan seluruh Tata Tertib Sekolah.
2. Siswa tersebut di atas akan mengikuti pendidikan agama.
3. Apabila siswa tersebut di atas tidak memenuhi persyaratan dari pernyataan nomor 1 dan 2 di atas, maka kami tidak berkeberatan siswa tersebut di atas menerima sanksi antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada saya apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya
sehingga tersebut tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.
(tempat) (tanggal) (bulan) (tahun)
Yang membuat penyataan,
Orang tua/Wali Siswa*)
.....................................
*) coret yang tidak peru